🫀 Adaptação fisiológica · Lição 6 de 10 · 8 min

Janelas do AVC e pressão intracraniana elevada

Stroke Windows and Rising Intracranial Pressure

🧠 A família de um paciente com AVC diz que os sintomas começaram 'por volta do café da manhã'. A janela do trombolítico é medida a partir da última vez em que o paciente foi visto normal, não de quando alguém percebeu. Essa única pergunta decide se o medicamento pode ser administrado.

🧠 A stroke client's family says symptoms started 'around breakfast'. The thrombolytic window is measured from the last time the client was known to be normal, not from when someone noticed. That one question decides whether the drug can be given.

💡 Ideia-chave

O último horário em que o paciente foi visto bem inicia a contagem; tomografia antes dos trombolíticos; jejum até a triagem de deglutição. A PIC elevada aparece primeiro como mudança de consciência; a tríade de Cushing é tardia. Cabeceira a 30, linha média, sem esforço.

Last known well starts the clock; CT before thrombolytics; NPO until swallow screened. Rising ICP shows first as a change in consciousness; Cushing's triad is late. Head up 30, midline, no straining.

🧠 Por que importa

Reconhecimento do AVC: FAST, queda facial, desvio do braço, dificuldade na fala, hora de chamar ajuda. Estabeleça o horário em que o paciente foi visto bem pela ÚLTIMA VEZ (last known well); os trombolíticos IV (alteplase ou tenecteplase) são administrados em até 4.5 horas desse horário no AVC isquêmico, depois que a tomografia exclui hemorragia e a pressão arterial está controlada abaixo de cerca de 185/110; depois desse prazo, só se qualificam pacientes selecionados com exames de imagem avançados favoráveis, e um coágulo em vaso de grande calibre ainda pode ser removido por trombectomia em até 24 horas. Mantenha o paciente em jejum (NPO) até passar na triagem de deglutição, posicione com a cabeça elevada e monitore de perto o estado neurológico. Um AVC no hemisfério ESQUERDO causa fraqueza do lado direito e afasia; um AVC no hemisfério DIREITO causa fraqueza do lado esquerdo, negligência, impulsividade e julgamento de segurança deficiente. PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTADA: os sinais precoces são mudança do NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (o mais precoce e sensível), inquietação, cefaleia, vômitos e alterações pupilares; os sinais tardios são a TRÍADE DE CUSHING (pressão de pulso alargada com hipertensão, bradicardia, respirações irregulares), pupilas fixas e dilatadas e postura anormal. Intervenções: cabeceira a 30 graus com a cabeça na linha média, evite flexão do quadril além de 90 graus, previna tosse, esforço e manobra de Valsalva (amolecedores de fezes), aspire por no máximo 10 a 15 segundos com hiperoxigenação, espace as atividades de enfermagem, trate a febre, mantenha a PaCO2 normal e administre terapia osmótica como manitol ou solução salina hipertônica conforme prescrito. CONVULSÕES: proteja a cabeça, vire o paciente de lado, afrouxe as roupas, cronometre a crise, nunca contenha o paciente nem coloque nada na boca; o estado de mal epiléptico, uma convulsão com mais de 5 minutos, é tratado com lorazepam IV.

STROKE recognition: FAST, face droop, arm drift, speech difficulty, time to call. Establish the LAST KNOWN WELL time; IV thrombolytics (alteplase or tenecteplase) are given within 4.5 hours of last known well for ischemic stroke, after a CT scan rules out hemorrhage and the blood pressure is controlled below about 185/110; later than that, only selected clients with favorable advanced imaging qualify, and a large-vessel clot may still be removed by thrombectomy up to 24 hours. Keep NPO until a swallow screen is passed, position with the head elevated, and monitor neuro status closely. A LEFT-hemisphere stroke causes right-sided weakness and aphasia; a RIGHT-hemisphere stroke causes left-sided weakness, neglect, impulsivity and poor safety judgment. INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: early signs are a change in LEVEL OF CONSCIOUSNESS (the earliest and most sensitive), restlessness, headache, vomiting and pupil changes; late signs are CUSHING'S TRIAD (widened pulse pressure with hypertension, bradycardia, irregular respirations), fixed dilated pupils and posturing. Interventions: head of bed at 30 degrees with the head midline, avoid hip flexion beyond 90 degrees, prevent coughing, straining and Valsalva (stool softeners), suction for no more than 10 to 15 seconds with hyperoxygenation, space nursing activities apart, treat fever, maintain normal PaCO2, and give osmotic therapy such as mannitol or hypertonic saline as ordered. SEIZURES: protect the head, turn to the side, loosen clothing, time it, never restrain or put anything in the mouth; status epilepticus, a seizure over 5 minutes, is treated with IV lorazepam.

🏥 Na vida real

🕐 A família diz que o paciente estava 'bem no jantar' às 1900 e foi encontrado com fala arrastada e fraqueza às 0600. O último horário em que foi visto bem é 1900, há onze horas, então a janela padrão do trombolítico já fechou e somente exames de imagem avançados podem mostrar se o coágulo ainda pode ser tratado; o registro desse horário pelo enfermeiro molda todo o plano de tratamento. AVCs que começam durante o sono são o motivo de a pergunta ser 'quando foi a última vez que estavam normais', e não 'quando vocês perceberam'.

🕐 The family says the client was 'fine at dinner' at 1900 and found slurred and weak at 0600. Last known well is 1900, eleven hours ago, so the standard thrombolytic window has closed and only advanced imaging can show whether the clot can still be treated; the nurse's documentation of that time shapes the whole treatment plan. Sleep-onset strokes are why the question is 'when were they last normal', not 'when did you notice'.

📌 Para lembrar

Trombolíticos em até 4.5 horas do último horário visto bem, depois que a tomografia exclui sangramentoThrombolytics within 4.5 hours of last known well, after CT excludes bleeding
AVC no cérebro esquerdo: fraqueza à direita, afasia; AVC no cérebro direito: fraqueza à esquerda, negligênciaLeft brain stroke: right weakness, aphasia; right brain stroke: left weakness, neglect
PIC: mudança de nível de consciência primeiro, tríade de Cushing tardia; cabeceira a 30, linha média, sem ValsalvaICP: LOC change first, Cushing's triad late; HOB 30, midline, no Valsalva

📖 Termos desta lição

Tríade de Cushing (Cushing's triad): Hipertensão com pressão de pulso alargada, bradicardia e respiração irregular: um sinal tardio de pressão intracraniana em elevação.

Última vez visto bem (Last known well): A última vez em que o paciente com AVC foi visto normal, o que inicia a contagem do tempo para elegibilidade à trombólise.

Estado de mal epiléptico (Status epilepticus): Uma convulsão com duração superior a cinco minutos ou convulsões repetidas sem recuperação, tratada com lorazepam IV.

FAST (reconhecimento do AVC) (FAST (stroke recognition)): Face drooping (desvio da face), Arm weakness (fraqueza no braço), Speech difficulty (dificuldade na fala), Time (tempo) para pedir ajuda e anotar a hora: o rastreamento público do AVC (BE FAST acrescenta Balance, equilíbrio, e Eyes, olhos).

Trombolíticos (alteplase, tenecteplase) (Thrombolytics (alteplase, tenecteplase)): Dissolvem o coágulo no acidente vascular cerebral isquêmico (dentro de 4.5 horas da última vez em que o paciente foi visto bem), no infarto e na embolia pulmonar maciça; exclua primeiro sangramento e cirurgia recente, controle a pressão arterial, evite injeções IM e punções desnecessárias e interrompa a infusão diante de qualquer sangramento ou alteração neurológica.

Levetiracetam: Um anticonvulsivante muito usado, com poucas interações e sem níveis sanguíneos de rotina; os efeitos colaterais característicos são sonolência e mudanças de comportamento (irritabilidade, agressividade, depressão), a dose diminui na doença renal, e nunca deve ser suspenso de repente.

Carbidopa-levodopa: O principal medicamento da doença de Parkinson, que repõe a dopamina; administre-o no horário certo (o efeito pode passar entre as doses), levante-se devagar por causa da hipotensão ortostática, espere urina e suor escuros e inofensivos, relate novos movimentos bruscos ou comportamentos compulsivos e separe as refeições ricas em proteína da dose.

Piridostigmina (Pyridostigmine): O medicamento da miastenia gravis que mantém a acetilcolina no músculo; administre-o 30 a 60 minutos antes das refeições para dar força à mastigação e à deglutição e diferencie o pouco (crise miastênica) do excesso (crise colinérgica com SLUDGE), já que ambos causam fraqueza, e a atropina é o antídoto.

Manitol (Mannitol): Um diurético osmótico que retira água de um cérebro inchado para reduzir a pressão intracraniana; inspecione a bolsa em busca de cristais e infunda por um filtro, acompanhe a osmolalidade sérica, o sódio e a diurese e observe sobrecarga de líquidos, edema pulmonar ou desidratação.

✅ Teste-se

Qual achado da avaliação é o indicador MAIS PRECOCE de aumento da pressão intracraniana?Which assessment finding is the EARLIEST indicator of increasing intracranial pressure?

Pressão de pulso alargadaWidened pulse pressure
Diminuição do nível de consciênciaDecreased level of consciousness
Pupilas fixas e dilatadasFixed and dilated pupils
BradicardiaBradycardia

Resposta: B · Diminuição do nível de consciência

A mudança do nível de consciência aparece primeiro; a tríade de Cushing e as alterações pupilares são sinais tardios.

A change in level of consciousness appears first; Cushing's triad and pupil changes are late signs.

Um paciente com suspeita de AVC isquêmico chega às 1030. O cônjuge diz que os sintomas foram notados às 0900, mas o paciente foi visto normal pela última vez às 2200 da noite anterior. Por que o paciente está fora da janela padrão para trombolíticos IV?A client with suspected ischemic stroke arrives at 1030. The spouse says symptoms were noticed at 0900 but the client was last seen normal at 2200 the night before. Why is the client outside the standard window for IV thrombolytics?

O horário em que foi visto bem pela última vez excede a janela de 4.5 horasThe last known well time exceeds the 4.5-hour window
Os trombolíticos só são administrados no AVC hemorrágicoThrombolytics are only given for hemorrhagic stroke
O paciente precisa de uma ressonância magnética antesThe client needs an MRI first
Os trombolíticos exigem jejumThrombolytics require fasting

Resposta: A · O horário em que foi visto bem pela última vez excede a janela de 4.5 horas

A janela padrão é contada a partir do último horário em que o paciente foi visto bem; de 2200 a 1030 são 12.5 horas, muito além de 4.5 horas.

The standard window counts from last known well; 2200 to 1030 is 12.5 hours, well beyond 4.5 hours.

Qual intervenção de enfermagem é apropriada para um paciente com pressão intracraniana aumentada?Which nursing intervention is appropriate for a client with increased intracranial pressure?

Elevar a cabeceira a 30 grausElevate the head of the bed to 30 degrees
Manter a cabeceira totalmente planaKeep the head of the bed flat
Agrupar todas as atividades de cuidado para permitir longos períodos de repousoCluster all care activities together to allow long rest periods
Incentivar tosse vigorosa para eliminar secreçõesEncourage vigorous coughing to clear secretions

Resposta: A · Elevar a cabeceira a 30 graus

A elevação da cabeça com alinhamento neutro favorece a drenagem venosa. Cuidados agrupados, tosse e posição plana aumentam a pressão.

Head elevation with neutral alignment promotes venous drainage. Clustered care, coughing and flat positioning all raise pressure.

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