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🫀 Adaptação fisiológica · Lição 8 de 10 · 7 min

Quatro tipos de choque e a primeira hora da sepse

Four Kinds of Shock and the First Hour of Sepsis

🩸 O choque hipovolêmico pede líquido. O choque cardiogênico se afoga nele. Ambos têm pressão arterial baixa. A prova pergunta qual bolsa você instala, e a resposta errada é muito plausível.

🩸 Hypovolemic shock wants fluid. Cardiogenic shock drowns in it. Both have low blood pressure. The exam asks which bag you hang, and the wrong answer is a very plausible one.

💡 Ideia-chave

A compensação esconde o choque atrás de uma pressão arterial normal: observe frequência cardíaca, pressão de pulso, pele e diurese. Líquidos para o hipovolêmico e o séptico; não para o cardiogênico. O choque neurogênico é o lento e quente.

Compensation hides shock behind a normal blood pressure: watch heart rate, pulse pressure, skin and urine. Fluids for hypovolemic and septic; not for cardiogenic. Neurogenic shock is the slow, warm one.

🧠 Por que importa

O choque é a perfusão tecidual inadequada. Na fase COMPENSATÓRIA: taquicardia, pressão de pulso estreitando, pele fria e úmida, ansiedade, diurese diminuída; a pressão arterial ainda pode parecer normal. Nas fases PROGRESSIVA e REFRATÁRIA: hipotensão (PAM abaixo de 65), confusão, oligúria, acidose metabólica com lactato em elevação e falência de órgãos. HIPOVOLÊMICO (hemorragia, queimaduras, desidratação): líquidos isotônicos e sangue, interrompa a perda. CARDIOGÊNICO (IAM extenso, insuficiência cardíaca): a bomba falha, então os líquidos pioram a congestão pulmonar; inotrópicos, diuréticos e às vezes suporte mecânico. O choque DISTRIBUTIVO tem três tipos. SÉPTICO: infecção suspeita com hipotensão e disfunção de órgãos; o pacote da primeira hora inclui hemoculturas, antibióticos de amplo espectro em até uma hora, 30 mL/kg de cristaloide para hipotensão ou lactato de 4 ou mais, dosagem do lactato e vasopressores (norepinefrina primeiro) se a PAM continuar abaixo de 65 após os líquidos. ANAFILÁTICO: epinefrina intramuscular primeiro, depois líquidos e suporte de via aérea. NEUROGÊNICO (lesão medular em T6 ou acima): o único choque com BRADICARDIA e pele quente e seca, por perda do tônus simpático; trate com líquidos, vasopressores e atropina. Cuidados de enfermagem universais: oxigênio, dois acessos IV calibrosos, diurese horária de pelo menos 0.5 mL/kg/hr (cerca de 30 mL/hr em adultos), monitoramento contínuo e manter o paciente aquecido.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: suspected infection with hypotension and organ dysfunction; the first hour bundle is blood cultures, broad-spectrum antibiotics within one hour, 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, lactate measurement, and vasopressors (norepinephrine first) if MAP stays below 65 after fluids. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the only shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 Na vida real

🧊 Um paciente com sangramento após uma cirurgia tem pressão arterial de 118/88 e frequência cardíaca de 126, com pele fria e 15 mL de urina na última hora. Um enfermeiro novato lê a pressão como normal. O enfermeiro experiente lê uma pressão de pulso de 30, taquicardia e oligúria como choque hemorrágico compensado, e o paciente volta para o centro cirúrgico antes mesmo de a pressão cair. A pressão arterial é o último número a se mexer.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 Para lembrar

  • Choque precoce: taquicardia, pressão de pulso estreita, pele fria, pouca urina, PA normalEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
  • Primeira hora da sepse: culturas, antibióticos, 30 mL/kg de líquidos, lactato, norepinefrina se PAM abaixo de 65Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
  • O choque cardiogênico recebe inotrópicos e diuréticos, não bolus de líquido; o neurogênico é bradicárdicoCardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; neurogenic is bradycardic

📖 Termos desta lição

Choque cardiogênico (Cardiogenic shock): Choque causado por falha da bomba cardíaca, tratado com inotrópicos em vez de grandes bolus de fluidos.

Choque séptico (Septic shock): Sepse com pressão arterial baixa que persiste após fluidos; na primeira hora, lactato, hemoculturas, antibióticos, 30 mL/kg de fluido e vasopressores, se necessário.

Diurese mínima (Minimum urine output): Adultos devem produzir pelo menos 30 mL/h (0.5 mL/kg/h) e crianças pelo menos 1 mL/kg/h; menos que isso por duas horas significa má perfusão renal, como no choque, na desidratação ou na toxicidade por magnésio, e é relatado antes que a creatinina suba.

Epinefrina (Epinephrine): O primeiro medicamento na anafilaxia, 0.3 a 0.5 mg IM (1 mg/mL) na face lateral da coxa, e 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos na parada cardíaca; espere taquicardia e hipertensão, e confira a concentração duas vezes porque as duas apresentações diferem por dez vezes.

✅ Teste-se

Quais achados do paciente indicam a fase compensatória do choque hipovolêmico?Which client findings indicate the compensatory stage of hypovolemic shock?
  1. Pressão arterial 80/40, frequência cardíaca 140, confusão e ausência de diureseBlood pressure 80/40, heart rate 140, confusion and no urine output
  2. Frequência cardíaca 124, pressão arterial 112/88, pele fria, diurese 20 mL/hrHeart rate 124, blood pressure 112/88, cool skin, urine 20 mL/hr
  3. Frequência cardíaca 56, pele quente e seca, pressão arterial 90/60Heart rate 56, warm dry skin, blood pressure 90/60
  4. Febre, pele ruborizada, pulsos cheios, frequência cardíaca 110, pressão arterial 96/50Fever, flushed skin, bounding pulses, heart rate 110, blood pressure 96/50

Resposta: B · Frequência cardíaca 124, pressão arterial 112/88, pele fria, diurese 20 mL/hr

Taquicardia, pressão de pulso estreitada, pele fria e diurese reduzida com pressão quase normal são compensação; o primeiro conjunto é choque tardio, o terceiro é neurogênico.

Tachycardia, narrowed pulse pressure, cool skin and reduced urine output with a near-normal pressure are compensation; the first set is late shock, the third is neurogenic.

Um paciente com choque séptico tem PAM de 58 após receber 30 mL/kg de cristaloide. Qual intervenção o enfermeiro antecipa em seguida?A client with septic shock has a MAP of 58 after receiving 30 mL/kg of crystalloid. Which intervention does the nurse anticipate next?
  1. Antibióticos orais quando as culturas voltaremOral antibiotics once cultures return
  2. Diuréticos para prevenir sobrecarga de volumeDiuretics to prevent fluid overload
  3. Uma infusão de norepinefrinaA norepinephrine infusion
  4. Somente outro bolus de 30 mL/kgAnother 30 mL/kg bolus only

Resposta: C · Uma infusão de norepinefrina

A hipotensão persistente após líquidos adequados exige vasopressores, com a norepinefrina como primeira escolha.

Persistent hypotension after adequate fluids calls for vasopressors, with norepinephrine as the first choice.

Por que grandes bolus de líquido são evitados no choque cardiogênico?Why are large fluid boluses avoided in cardiogenic shock?
  1. O volume extra piora o edema pulmonarExtra volume worsens pulmonary edema
  2. O paciente não está hipotensoThe client is not hypotensive
  3. Os líquidos causam hipercalemiaFluids cause hyperkalemia
  4. Os líquidos interferem nos medicamentos inotrópicosFluids interfere with inotropic medications

Resposta: A · O volume extra piora o edema pulmonar

No choque cardiogênico o problema é a bomba, não o volume; o líquido adicional represa nos pulmões.

In cardiogenic shock the problem is the pump, not volume; added fluid backs up into the lungs.

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