Fenêtres de l'AVC et hypertension intracrânienne croissante

🧠 Pourquoi c'est important

Reconnaissance de l'AVC : FAST, affaissement du visage, chute du bras, difficulté à parler, temps d'appeler. Établis l'heure de la DERNIÈRE FOIS OÙ LE PATIENT ÉTAIT BIEN ; les thrombolytiques IV (altéplase ou ténectéplase) sont donnés dans les 4.5 heures suivant cette heure pour un AVC ischémique, après qu'un scanner a exclu une hémorragie et que la tension artérielle est maîtrisée sous environ 185/110 ; au-delà, seuls certains patients ayant une imagerie avancée favorable y sont admissibles, et un caillot d'un gros vaisseau peut encore être retiré par thrombectomie jusqu'à 24 heures. Garde le patient à jeun (NPO) jusqu'à la réussite d'un test de déglutition, positionne-le avec la tête surélevée et surveille de près l'état neurologique. Un AVC de l'hémisphère GAUCHE cause une faiblesse du côté droit et de l'aphasie ; un AVC de l'hémisphère DROIT cause une faiblesse du côté gauche, une négligence, de l'impulsivité et un mauvais jugement de sécurité. HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE : les signes précoces sont un changement du NIVEAU DE CONSCIENCE (le plus précoce et le plus sensible), de l'agitation, des céphalées, des vomissements et des changements des pupilles ; les signes tardifs sont la TRIADE DE CUSHING (pression différentielle élargie avec hypertension, bradycardie, respirations irrégulières), des pupilles dilatées et fixes et une posture anormale. Interventions : tête du lit à 30 degrés avec la tête en position médiane, éviter la flexion de la hanche au-delà de 90 degrés, prévenir la toux, les efforts et la manœuvre de Valsalva (laxatifs émollients), aspirer pendant pas plus de 10 à 15 secondes avec hyperoxygénation, espacer les activités de soins, traiter la fièvre, maintenir une PaCO2 normale, et donner un traitement osmotique comme le mannitol ou une solution saline hypertonique selon l'ordonnance. CONVULSIONS : protège la tête, tourne le patient sur le côté, desserre les vêtements, note la durée, ne jamais le retenir ni rien mettre dans sa bouche ; l'état de mal épileptique, une convulsion de plus de 5 minutes, se traite par lorazépam IV.

STROKE recognition: FAST, face droop, arm drift, speech difficulty, time to call. Establish the LAST KNOWN WELL time; IV thrombolytics (alteplase or tenecteplase) are given within 4.5 hours of last known well for ischemic stroke, after a CT scan rules out hemorrhage and the blood pressure is controlled below about 185/110; later than that, only selected clients with favorable advanced imaging qualify, and a large-vessel clot may still be removed by thrombectomy up to 24 hours. Keep NPO until a swallow screen is passed, position with the head elevated, and monitor neuro status closely. A LEFT-hemisphere stroke causes right-sided weakness and aphasia; a RIGHT-hemisphere stroke causes left-sided weakness, neglect, impulsivity and poor safety judgment. INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE: early signs are a change in LEVEL OF CONSCIOUSNESS (the earliest and most sensitive), restlessness, headache, vomiting and pupil changes; late signs are CUSHING'S TRIAD (widened pulse pressure with hypertension, bradycardia, irregular respirations), fixed dilated pupils and posturing. Interventions: head of bed at 30 degrees with the head midline, avoid hip flexion beyond 90 degrees, prevent coughing, straining and Valsalva (stool softeners), suction for no more than 10 to 15 seconds with hyperoxygenation, space nursing activities apart, treat fever, maintain normal PaCO2, and give osmotic therapy such as mannitol or hypertonic saline as ordered. SEIZURES: protect the head, turn to the side, loosen clothing, time it, never restrain or put anything in the mouth; status epilepticus, a seizure over 5 minutes, is treated with IV lorazepam.

🏥 Dans la vraie vie

🕐 La famille dit que le patient allait « bien au souper » à 1900 et qu'on l'a trouvé la parole pâteuse et faible à 0600. La dernière fois où il était bien est 1900, il y a onze heures, donc la fenêtre thrombolytique standard est fermée et seule l'imagerie avancée peut montrer si le caillot peut encore être traité ; la documentation de cette heure par l'infirmière façonne tout le plan de traitement. Les AVC survenus pendant le sommeil expliquent pourquoi la question est « quand était-il normal la dernière fois », et non « quand l'avez-vous remarqué ».

🕐 The family says the client was 'fine at dinner' at 1900 and found slurred and weak at 0600. Last known well is 1900, eleven hours ago, so the standard thrombolytic window has closed and only advanced imaging can show whether the clot can still be treated; the nurse's documentation of that time shapes the whole treatment plan. Sleep-onset strokes are why the question is 'when were they last normal', not 'when did you notice'.

📌 À retenir

• Thrombolytiques dans les 4.5 heures suivant la dernière fois où le patient était bien, après un scanner excluant un saignementThrombolytics within 4.5 hours of last known well, after CT excludes bleeding
• AVC du cerveau gauche : faiblesse à droite, aphasie ; AVC du cerveau droit : faiblesse à gauche, négligenceLeft brain stroke: right weakness, aphasia; right brain stroke: left weakness, neglect
• Hypertension intracrânienne : changement de conscience d'abord, triade de Cushing tardive ; tête du lit à 30, position médiane, pas de ValsalvaICP: LOC change first, Cushing's triad late; HOB 30, midline, no Valsalva

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