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🛏️ Soins de base et confort · Leçon 5 sur 6 · 6 min

Lésions de pression : les classer, tourner le patient, bien le nourrir

Pressure Injuries: Stage It, Turn Them, Feed Them

🩹 Une zone rougie sur le sacrum qui ne blanchit pas à la pression est déjà une lésion de pression de stade 1. Le temps que quelqu'un voie l'os, la question de classification à l'examen est la partie facile.

🩹 A reddened area over the sacrum that does not blanch when you press it is already a stage 1 pressure injury. By the time anyone sees bone, the staging question on the exam is the easy part.

💡 Idée clé

Stade 1 rougeur non blanchissante, 2 épaisseur partielle, 3 graisse visible, 4 os ou tendon visible, non classifiable quand c'est recouvert. Plus le score de Braden est bas, plus le risque est élevé ; tourne toutes les 2 heures et protège les talons.

Stage 1 non-blanchable redness, 2 partial thickness, 3 fat visible, 4 bone or tendon visible, unstageable when covered. Lower Braden means higher risk; turn every 2 hours and protect heels.

🧠 Pourquoi c'est important

STADE 1 : peau intacte avec une rougeur NON BLANCHISSANTE ; sur une peau plus foncée, cherche un changement de couleur, de la chaleur, une fermeté ou de la douleur. STADE 2 : perte d'épaisseur partielle avec une plaie ouverte superficielle ou une phlyctène intacte ou rompue, rose et humide, sans fibrine. STADE 3 : perte de tissu sur toute l'épaisseur avec graisse visible, possiblement avec décollement ; ni os ni tendon visibles. STADE 4 : perte de tissu sur toute l'épaisseur avec os, tendon ou muscle exposés. NON CLASSIFIABLE : le fond est recouvert de fibrine ou d'escarre, donc la profondeur ne peut pas être vue. Lésion des TISSUS PROFONDS : peau intacte ou non avec une décoloration violette ou marron persistante. Évalue le risque avec l'échelle de BRADEN (perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement) ; plus le score est bas, plus le risque est élevé, un score de 18 ou moins étant considéré comme à risque. Préviens par un changement de position au moins toutes les 2 heures, des surfaces de répartition de la pression, une inclinaison latérale de 30 degrés, des talons surélevés sans appui sur le lit, la tête du lit pas plus haute que nécessaire pour limiter le cisaillement, la gestion de l'humidité, et un apport suffisant en protéines et en calories. Ne masse pas les zones rougies et n'utilise pas de coussins en forme de beigne.

STAGE 1: intact skin with NON-BLANCHABLE redness; in darker skin, look for color change, warmth, firmness or pain. STAGE 2: partial-thickness loss with a shallow open wound or an intact or ruptured blister, pink and moist, no slough. STAGE 3: full-thickness loss with visible fat, possibly undermining; no bone or tendon visible. STAGE 4: full-thickness loss with exposed bone, tendon or muscle. UNSTAGEABLE: the base is covered by slough or eschar so depth cannot be seen. DEEP TISSUE injury: intact or non-intact skin with persistent purple or maroon discoloration. Assess risk with the BRADEN scale (sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction and shear); lower scores mean higher risk, with 18 or below considered at risk. Prevent with repositioning at least every 2 hours, pressure-redistribution surfaces, a 30-degree lateral tilt, heels floated off the bed, the head of the bed no higher than needed to limit shear, moisture management, and adequate protein and calories. Do not massage reddened areas and do not use donut-shaped cushions.

🏥 Dans la vraie vie

🦶 Un patient immobile a une zone de 2 cm de peau violette, intacte et spongieuse au talon. Une nouvelle infirmière note « stade 1 ». L'infirmière expérimentée corrige en lésion de pression des tissus profonds, surélève les talons sur un oreiller et organise une consultation avec la diététiste pour la faible albumine du patient. Le violet n'est pas du rouge, et la classification détermine le plan de soins de la plaie.

🦶 An immobile client has a 2 cm area of purple, intact, boggy skin on the heel. A new nurse charts 'stage 1'. The experienced nurse corrects it to deep tissue pressure injury, floats the heels on a pillow, and arranges a dietitian consult for the client's low albumin. Purple is not red, and staging decides the wound plan.

📌 À retenir

  • Une rougeur non blanchissante est déjà un stade 1Non-blanchable redness is already stage 1
  • Non classifiable signifie recouvert de fibrine ou d'escarre ; une lésion des tissus profonds est violette ou marronUnstageable means covered by slough or eschar; deep tissue injury is purple or maroon
  • Braden de 18 ou moins : à risque ; tourner q2h, surélever les talons, protéger de l'humidité et du cisaillementBraden 18 or below: at risk; turn q2h, float heels, protect from moisture and shear

✅ Teste-toi

Une lésion de pression au coccyx montre une perte de tissu sur toute l'épaisseur avec de la graisse sous-cutanée visible, mais sans os ni tendon exposés. De quel stade s'agit-il ?A pressure injury on the coccyx shows full-thickness tissue loss with visible subcutaneous fat but no exposed bone or tendon. Which stage is this?
  1. Stade 2Stage 2
  2. Stade 4Stage 4
  3. Stade 3Stage 3
  4. Stade 1Stage 1

Réponse: C · Stade 3

De la graisse visible sans os, tendon ni muscle définit le stade 3. Le stade 4 expose l'os ou le tendon.

Visible fat without bone, tendon or muscle defines stage 3. Stage 4 exposes bone or tendon.

Le score à l'échelle de Braden d'un patient est de 12. Comment l'infirmière doit-elle l'interpréter ?A client's Braden scale score is 12. How should the nurse interpret this?
  1. Risque faible ; les soins de routine suffisentLow risk; routine care is sufficient
  2. Risque élevé ; mettre en place un plan de préventionHigh risk; start a prevention plan
  3. Le score est invalide et doit être refaitThe score is invalid and must be repeated
  4. Seule la nutrition demande de l'attentionOnly nutrition needs attention

Réponse: B · Risque élevé ; mettre en place un plan de prévention

Plus le score de Braden est bas, plus le risque est élevé ; un score de 12 ou moins est considéré comme à risque élevé.

Lower Braden scores mean higher risk; 12 or below is considered high risk.

Quelle intervention convient à un patient à risque de lésions de pression ?Which intervention is appropriate for a client at risk of pressure injuries?
  1. Masser les saillies osseuses rougies pour améliorer la circulationMassage reddened bony areas to improve circulation
  2. Changer de position toutes les 2 heures et surélever les talonsReposition every 2 hours and float the heels
  3. Utiliser un coussin en beigne pour soulager la pression en position assiseUse a donut cushion to relieve pressure when sitting
  4. Garder la tête du lit à 60 degrés en tout tempsKeep the head of the bed at 60 degrees at all times

Réponse: B · Changer de position toutes les 2 heures et surélever les talons

Le changement de position et la surélévation des talons soulagent la pression. Le massage abîme les tissus fragiles, les beignes créent des anneaux de pression, et une tête de lit haute augmente le cisaillement.

Repositioning and heel elevation relieve pressure. Massage damages fragile tissue, donuts create pressure rings, and a high head of bed increases shear.

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