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🫀 생리적 적응 · 레슨 8 / 10 · 7 min

네 가지 쇼크와 패혈증의 첫 한 시간

Four Kinds of Shock and the First Hour of Sepsis

🩸 저혈량성 쇼크는 수액이 필요해요. 심인성 쇼크는 수액에 잠겨 버려요. 둘 다 혈압이 낮아요. 시험은 어떤 수액 백을 걸지 묻는데, 틀린 답이 아주 그럴듯해요.

🩸 Hypovolemic shock wants fluid. Cardiogenic shock drowns in it. Both have low blood pressure. The exam asks which bag you hang, and the wrong answer is a very plausible one.

💡 핵심 개념

보상은 정상 혈압 뒤에 쇼크를 숨겨요: 심박수, 맥압, 피부, 소변량을 지켜봐요. 저혈량성과 패혈성에는 수액을 주고, 심인성에는 주지 않아요. 신경성 쇼크는 느리고 따뜻한 쇼크예요.

Compensation hides shock behind a normal blood pressure: watch heart rate, pulse pressure, skin and urine. Fluids for hypovolemic and septic; not for cardiogenic. Neurogenic shock is the slow, warm one.

🧠 왜 중요한가요

쇼크는 조직 관류가 부족한 상태예요. 보상기에는 빈맥, 좁아지는 맥압, 차갑고 축축한 피부, 불안, 소변량 감소가 나타나고 혈압은 아직 정상처럼 보일 수 있어요. 진행기와 불응기에는 저혈압(MAP 65 미만), 혼돈, 핍뇨, 젖산이 오르는 대사성 산증, 장기 부전이 나타나요. 저혈량성(출혈, 화상, 탈수)에는 등장성 수액과 혈액을 주고 손실을 막아요. 심인성(대규모 MI, 심부전)은 펌프가 망가진 것이라서 수액이 폐 울혈을 악화시키므로, 수축력 강화제, 이뇨제, 때로는 기계적 보조를 써요. 분포성 쇼크에는 세 가지 유형이 있어요. 패혈성은 감염이 의심되면서 저혈압과 장기 기능 장애가 있는 경우이고, 첫 한 시간 묶음은 혈액 배양, 한 시간 이내의 광범위 항생제, 저혈압이나 젖산 4 이상일 때 30 mL/kg의 결정질 수액, 젖산 측정, 그리고 수액 후에도 MAP이 65 미만으로 유지되면 승압제(노르에피네프린이 먼저)예요. 아나필락시스성은 근육 주사 에피네프린을 먼저 쓰고, 이어서 수액과 기도 확보를 해요. 신경성(T6 이상의 척수 손상)은 교감 신경 긴장이 사라져서 서맥과 따뜻하고 마른 피부가 나타나는 유일한 쇼크이고, 수액, 승압제, 아트로핀으로 치료해요. 모든 쇼크에 공통된 간호는 산소, 굵은 IV 라인 두 개, 시간당 최소 0.5 mL/kg/hr(성인에서는 약 30 mL/hr)의 소변량, 지속적인 모니터링, 환자를 따뜻하게 유지하는 것이에요.

Shock is inadequate tissue perfusion. COMPENSATORY stage: tachycardia, narrowing pulse pressure, cool clammy skin, anxiety, decreased urine output; the blood pressure can still look normal. PROGRESSIVE and REFRACTORY stages: hypotension (MAP below 65), confusion, oliguria, metabolic acidosis with rising lactate, and organ failure. HYPOVOLEMIC (hemorrhage, burns, dehydration): isotonic fluids and blood, stop the loss. CARDIOGENIC (massive MI, heart failure): the pump fails, so fluids worsen pulmonary congestion; inotropes, diuretics and sometimes mechanical support. DISTRIBUTIVE shock has three types. SEPTIC: suspected infection with hypotension and organ dysfunction; the first hour bundle is blood cultures, broad-spectrum antibiotics within one hour, 30 mL/kg of crystalloid for hypotension or a lactate of 4 or more, lactate measurement, and vasopressors (norepinephrine first) if MAP stays below 65 after fluids. ANAPHYLACTIC: intramuscular epinephrine first, then fluids and airway support. NEUROGENIC (spinal cord injury at or above T6): the only shock with BRADYCARDIA and warm dry skin, from lost sympathetic tone; treat with fluids, vasopressors and atropine. Universal nursing care: oxygen, two large-bore IVs, hourly urine output of at least 0.5 mL/kg/hr (about 30 mL/hr in adults), continuous monitoring, and keeping the client warm.

🏥 실제 현장에서

🧊 수술 후 출혈이 있는 환자의 혈압은 118/88이고 심박수는 126이며, 피부는 차갑고 지난 한 시간 동안 소변이 15 mL예요. 신입 간호사는 혈압이 괜찮다고 읽어요. 경력 간호사는 맥압 30, 빈맥, 핍뇨를 보상기 출혈성 쇼크로 읽고, 환자는 혈압이 떨어지기 전에 수술실로 돌아가요. 혈압은 마지막으로 움직이는 수치예요.

🧊 A client bleeding after surgery has a blood pressure of 118/88 and a heart rate of 126, with cool skin and 15 mL of urine in the last hour. A new nurse reads the pressure as fine. The experienced nurse reads a pulse pressure of 30, tachycardia and oliguria as compensated hemorrhagic shock, and the client goes back to the operating room before the pressure ever falls. The blood pressure is the last number to move.

📌 꼭 기억할 것

  • 초기 쇼크: 빈맥, 좁은 맥압, 차가운 피부, 적은 소변량, 정상 BPEarly shock: tachycardia, narrow pulse pressure, cool skin, low urine, normal BP
  • 패혈증 첫 한 시간: 배양, 항생제, 30 mL/kg 수액, 젖산, MAP 65 미만이면 노르에피네프린Sepsis hour one: cultures, antibiotics, 30 mL/kg fluids, lactate, norepinephrine if MAP under 65
  • 심인성 쇼크에는 수축력 강화제와 이뇨제를 쓰고 수액 볼루스는 안 써요. 신경성은 서맥이에요Cardiogenic shock gets inotropes and diuretics, not fluid boluses; neurogenic is bradycardic

📖 이 레슨의 용어

심인성 쇼크 (Cardiogenic shock): 심장 펌프 기능이 떨어져 생기는 쇼크로, 많은 양의 수액 투여가 아니라 강심제로 치료해요.

패혈성 쇼크 (Septic shock): 수액을 투여해도 저혈압이 지속되는 패혈증으로, 첫 한 시간 동안 젖산 검사, 배양 검사, 항생제, 30 mL/kg의 수액을 시행하고 필요하면 승압제를 써요.

최소 소변량 (Minimum urine output): 성인은 최소 30 mL/hr(0.5 mL/kg/hr), 소아는 최소 1 mL/kg/hr를 배출해야 하며, 두 시간 동안 이보다 적으면 쇼크, 탈수, 마그네슘 독성에서처럼 신장 관류가 나쁘다는 뜻이고 크레아티닌이 오르기 전에 보고해요.

에피네프린 (Epinephrine): 아나필락시스의 첫 약물로 바깥쪽 허벅지에 0.3~0.5 mg IM(1 mg/mL)을 쓰고, 심정지에서는 1 mg IV를 3~5분마다 쓰며, 빈맥과 고혈압을 예상하고, 두 농도가 열 배 차이가 나므로 농도를 두 번 확인해요.

✅ 스스로 확인하기

저혈량성 쇼크의 보상기를 나타내는 환자 소견은 무엇인가요?Which client findings indicate the compensatory stage of hypovolemic shock?
  1. 혈압 80/40, 심박수 140, 혼돈, 소변 없음Blood pressure 80/40, heart rate 140, confusion and no urine output
  2. 심박수 124, 혈압 112/88, 차가운 피부, 소변 20 mL/hrHeart rate 124, blood pressure 112/88, cool skin, urine 20 mL/hr
  3. 심박수 56, 따뜻하고 마른 피부, 혈압 90/60Heart rate 56, warm dry skin, blood pressure 90/60
  4. 발열, 홍조 띤 피부, 강한 맥박, 심박수 110, 혈압 96/50Fever, flushed skin, bounding pulses, heart rate 110, blood pressure 96/50

정답: B · 심박수 124, 혈압 112/88, 차가운 피부, 소변 20 mL/hr

빈맥, 좁아진 맥압, 차가운 피부, 감소한 소변량이 있으면서 혈압이 거의 정상이면 보상기이고, 첫 번째 보기는 후기 쇼크, 세 번째는 신경성이에요.

Tachycardia, narrowed pulse pressure, cool skin and reduced urine output with a near-normal pressure are compensation; the first set is late shock, the third is neurogenic.

패혈성 쇼크 환자가 결정질 수액 30 mL/kg을 맞은 뒤에도 MAP이 58이에요. 간호사가 다음으로 예상하는 중재는 무엇인가요?A client with septic shock has a MAP of 58 after receiving 30 mL/kg of crystalloid. Which intervention does the nurse anticipate next?
  1. 배양 결과가 나오면 경구 항생제Oral antibiotics once cultures return
  2. 수분 과다를 막기 위한 이뇨제Diuretics to prevent fluid overload
  3. 노르에피네프린 주입A norepinephrine infusion
  4. 30 mL/kg 볼루스를 한 번 더만 줘요Another 30 mL/kg bolus only

정답: C · 노르에피네프린 주입

충분한 수액 후에도 저혈압이 지속되면 승압제가 필요하고, 노르에피네프린이 첫 번째 선택이에요.

Persistent hypotension after adequate fluids calls for vasopressors, with norepinephrine as the first choice.

심인성 쇼크에서 많은 양의 수액 볼루스를 피하는 이유는 무엇인가요?Why are large fluid boluses avoided in cardiogenic shock?
  1. 늘어난 용적이 폐부종을 악화시켜요Extra volume worsens pulmonary edema
  2. 환자가 저혈압이 아니에요The client is not hypotensive
  3. 수액이 고칼륨혈증을 일으켜요Fluids cause hyperkalemia
  4. 수액이 수축력 강화제를 방해해요Fluids interfere with inotropic medications

정답: A · 늘어난 용적이 폐부종을 악화시켜요

심인성 쇼크의 문제는 용적이 아니라 펌프이고, 추가한 수액은 폐로 역류해요.

In cardiogenic shock the problem is the pump, not volume; added fluid backs up into the lungs.

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