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🛏️ 기본 간호와 안위 · 레슨 5 / 6 · 6 min

욕창: 단계 판정, 체위 변경, 영양 공급

Pressure Injuries: Stage It, Turn Them, Feed Them

🩹 천골 위가 붉어졌는데 눌러도 하얗게 변하지 않으면 이미 1단계 욕창이에요. 뼈가 보일 때쯤이면 시험의 단계 판정 문제는 오히려 쉬운 부분이에요.

🩹 A reddened area over the sacrum that does not blanch when you press it is already a stage 1 pressure injury. By the time anyone sees bone, the staging question on the exam is the easy part.

💡 핵심 개념

1단계는 눌러도 하얘지지 않는 발적, 2단계는 부분층, 3단계는 지방이 보임, 4단계는 뼈나 힘줄이 보임, 덮여 있으면 단계 미분류예요. 브레이든 점수가 낮을수록 위험이 높으며, 2시간마다 체위를 바꾸고 발뒤꿈치를 보호해요.

Stage 1 non-blanchable redness, 2 partial thickness, 3 fat visible, 4 bone or tendon visible, unstageable when covered. Lower Braden means higher risk; turn every 2 hours and protect heels.

🧠 왜 중요한가요

1단계는 피부가 온전하면서 눌러도 하얗게 변하지 않는 발적이 있는 상태이며, 피부색이 짙은 경우 색 변화, 열감, 단단함, 통증을 살펴봐요. 2단계는 부분층 손실로 얕은 개방성 상처나 온전하거나 터진 물집이 있고, 분홍색이며 촉촉하고 부골(슬러프)은 없어요. 3단계는 전층 손실로 지방이 보이고 잠식이 있을 수 있으나 뼈나 힘줄은 보이지 않아요. 4단계는 전층 손실로 뼈, 힘줄, 근육이 노출돼요. 단계 미분류는 바닥이 슬러프나 가피로 덮여서 깊이를 볼 수 없는 경우예요. 심부 조직 손상은 피부가 온전하든 아니든 자주색이나 적갈색 변색이 지속되는 상태예요. 위험도는 브레이든 척도(감각 인지, 습기, 활동, 가동성, 영양, 마찰과 전단력)로 평가하며, 점수가 낮을수록 위험이 높고 18 이하이면 위험군으로 봐요. 예방은 최소 2시간마다 체위 변경, 압력 분산 표면, 30도 측위 기울이기, 발뒤꿈치 띄우기, 전단력을 줄이기 위해 필요 이상으로 높이지 않은 침상 머리, 습기 관리, 충분한 단백질과 열량으로 해요. 발적된 부위를 마사지하지 말고 도넛 모양 방석도 쓰지 않아요.

STAGE 1: intact skin with NON-BLANCHABLE redness; in darker skin, look for color change, warmth, firmness or pain. STAGE 2: partial-thickness loss with a shallow open wound or an intact or ruptured blister, pink and moist, no slough. STAGE 3: full-thickness loss with visible fat, possibly undermining; no bone or tendon visible. STAGE 4: full-thickness loss with exposed bone, tendon or muscle. UNSTAGEABLE: the base is covered by slough or eschar so depth cannot be seen. DEEP TISSUE injury: intact or non-intact skin with persistent purple or maroon discoloration. Assess risk with the BRADEN scale (sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction and shear); lower scores mean higher risk, with 18 or below considered at risk. Prevent with repositioning at least every 2 hours, pressure-redistribution surfaces, a 30-degree lateral tilt, heels floated off the bed, the head of the bed no higher than needed to limit shear, moisture management, and adequate protein and calories. Do not massage reddened areas and do not use donut-shaped cushions.

🏥 실제 현장에서

🦶 움직이지 못하는 환자의 발뒤꿈치에 2 cm 크기의 자주색이고 피부가 온전하며 물렁한 부위가 있어요. 신입 간호사는 '1단계'로 기록해요. 경력 간호사는 이를 심부 조직 압박 손상으로 바로잡고, 발뒤꿈치를 베개 위에 띄우고, 환자의 낮은 알부민 때문에 영양사 협진을 요청해요. 자주색은 붉은색이 아니고, 단계 판정이 상처 계획을 결정해요.

🦶 An immobile client has a 2 cm area of purple, intact, boggy skin on the heel. A new nurse charts 'stage 1'. The experienced nurse corrects it to deep tissue pressure injury, floats the heels on a pillow, and arranges a dietitian consult for the client's low albumin. Purple is not red, and staging decides the wound plan.

📌 꼭 기억할 것

  • 눌러도 하얘지지 않는 발적은 이미 1단계Non-blanchable redness is already stage 1
  • 단계 미분류는 슬러프나 가피로 덮인 것; 심부 조직 손상은 자주색이나 적갈색Unstageable means covered by slough or eschar; deep tissue injury is purple or maroon
  • 브레이든 18 이하: 위험군; q2h 체위 변경, 발뒤꿈치 띄우기, 습기와 전단력 방지Braden 18 or below: at risk; turn q2h, float heels, protect from moisture and shear

✅ 스스로 확인하기

꼬리뼈의 욕창이 전층 조직 손실과 보이는 피하지방을 보이지만 노출된 뼈나 힘줄은 없어요. 몇 단계인가요?A pressure injury on the coccyx shows full-thickness tissue loss with visible subcutaneous fat but no exposed bone or tendon. Which stage is this?
  1. 2단계Stage 2
  2. 4단계Stage 4
  3. 3단계Stage 3
  4. 1단계Stage 1

정답: C · 3단계

뼈, 힘줄, 근육 없이 지방이 보이면 3단계예요. 4단계는 뼈나 힘줄이 노출돼요.

Visible fat without bone, tendon or muscle defines stage 3. Stage 4 exposes bone or tendon.

환자의 브레이든 척도 점수가 12예요. 간호사는 이를 어떻게 해석해야 하나요?A client's Braden scale score is 12. How should the nurse interpret this?
  1. 위험이 낮으니 일상 간호로 충분하다Low risk; routine care is sufficient
  2. 위험이 높으니 예방 계획을 시작한다High risk; start a prevention plan
  3. 점수가 유효하지 않아 다시 측정해야 한다The score is invalid and must be repeated
  4. 영양만 신경 쓰면 된다Only nutrition needs attention

정답: B · 위험이 높으니 예방 계획을 시작한다

브레이든 점수가 낮을수록 위험이 높으며, 12 이하는 고위험으로 봐요.

Lower Braden scores mean higher risk; 12 or below is considered high risk.

욕창 위험이 있는 환자에게 적절한 중재는 무엇인가요?Which intervention is appropriate for a client at risk of pressure injuries?
  1. 순환을 돕기 위해 붉어진 뼈 돌출부를 마사지한다Massage reddened bony areas to improve circulation
  2. 2시간마다 체위를 바꾸고 발뒤꿈치를 띄운다Reposition every 2 hours and float the heels
  3. 앉을 때 압력을 줄이기 위해 도넛 방석을 쓴다Use a donut cushion to relieve pressure when sitting
  4. 침상 머리를 항상 60도로 유지한다Keep the head of the bed at 60 degrees at all times

정답: B · 2시간마다 체위를 바꾸고 발뒤꿈치를 띄운다

체위 변경과 발뒤꿈치 거상이 압력을 줄여요. 마사지는 약한 조직을 손상시키고, 도넛 방석은 압박 고리를 만들며, 높은 침상 머리는 전단력을 키워요.

Repositioning and heel elevation relieve pressure. Massage damages fragile tissue, donuts create pressure rings, and a high head of bed increases shear.

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